Lidmaatschap inschrijving

Schrijf nu in en word Lid van Bruggelingen Buiten Brugge.

Lidgeld 15€ per kalenderjaar.
Te storten op rekening:
IBAN: BE19 0682 0092 4312
BIC: GKCCBEBB

Gebruikersnaam

Wachtwoord

Bevestig wachtwoord

E-mail adres

Bevestig e-mail adres

Aanspreekvorm *

Naam *

Voornaam *

Partner Naam

Partner Voornaam

Adres *

Huisnr *

Bus

Extra Adreslijn

Postcode *

Woonplaats *

Provincie *

Land *

Telefoon

Gsm

Geboortedatum *

Volledige naam LAAT DIT LEEG

Lidgeld 15€ per jaar.
Te storten op rekening:
IBAN: BE19 0682 0092 4312
BIC: GKCCBEBB

Verwerken...